切    結    書

□	新成立之營利事業單位／機構，負責人
□	因負責人變更，新負責人

 本單位係 
所得未達勞工保險投保薪資分級表最高一級，因無營利所得稅核定通知書及各類所得扣繳資料以資佐證，茲依照勞工保險條例第14條之2規定（最低不得低於所屬員工申報之最高投保薪資適用之等級）申報投保薪資為      　 元，如有申報不實，願由  貴局依勞工保險條例第14條之1規定逕予調整，及依同條例第72條罰則規定處以短報保險費金額2倍罰鍰，絕無異議。

投保單位名稱：                                         
營利事業統一編號：       單位印章：                                      
扣繳單位統一編號：     
負責人姓名：                                           
國民身分證號：           負責人印章：         

中 華 民 國    年　   月    日